今年4月，国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发改委、人社部5部门联合下发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，要求2014年县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县(市)，2015年全面推开。县级公立医院改革终于将在全国拉开帷幕。

      提高医务人员水平、按照绩效分配医生薪酬，成了困扰贵州省平坝县人民医院院长朱波的难题。每到发薪的日子都有人到朱波办公室吵架，调解几乎成了朱波工作的重点。2011年，贵州省平坝县人民医院进入第一批县级公立医院改革试点单位，从那时起，朱波就面临着取消药品加成、按照绩效考核分配医生收入、提高医疗服务水平等一系列难题。

      2014年4月，国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发改委、人社部5部门联合下发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，要求2014年县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县(市)，2015年全面推开。县级公立医院改革终于将在全国拉开帷幕。

破除以药养医，取消药品加成

      以药养医是多年顽疾，是公立医院很大一部分的收入来源，破除以药养医触动了公立医院的利益。

      以往，进入医院的药品可以加成15%卖给病人，这意味着医院合理拥有一定的药品利润，病人药品费用高，医院收入随之增加。

      “此次县级公立医院改革的重点之一是破除以药养医。”国家卫生计生委新闻发言人曾公开表示，解决了以药养医问题，才能理顺医疗服务价格，同时建立科学补偿机制，控制医药费不合理增长。可见，国家卫生计生委已下定决心破除“痈疽”。

      2011年，我国开展县级公立医院试点，取消药品加成，药品零差率销售成为改革的第一步。“我们实行了药品零差率销售，药品收入不再成为医生的主要来源，减少了大处方”，平坝县人民医院院长朱波告诉记者，与此同时，按照规定提高了75项收费标准，政府财政加大了医院投入。也就是说，公立医院返回公益性质，大部分资金由政府拨款，医务人员的收入按新的绩效考核标准发放。医务人员的收入将不体现在药品上，而是由服务患者的水平和数量决定。

      怎么量化服务患者的水平？朱波推行的绩效改革遇到了巨大阻力。以往，医生依靠医院的一部分药品利润分配资金。改革后，打破大锅饭，全员聘用，因事设岗，按照医疗服务水平发奖金，不搞“平均主义”。由此每到发薪的日子，吵架就成了惯例，有时甚至吵到了朱波的办公室。吵得时间久了，朱波倒是有了一些新发现：业务骨干基本不吵架，他们干劲十足，带动医院医疗服务水平迅速提升。绩效改革推行了一年多，“吵架吵了一年零四个月。后来不吵了，我还有点不习惯。”朱波的绩效改革总是要推行下去，就在吵架声中，平坝县人民医院的改革逐渐走向正轨。

      2011年，平坝县人民医院成为贵州省公立医院改革试点，2012年成为国家县级公立医院改革试点。2013年与改革前的2010年相比：门诊人次增幅90%，住院人次增幅51%，药占比下降1.1%。随着医疗服务能力的提升，门诊和住院均次费用大幅提升。

改革用人机制，提升医疗服务水平

      人事制度改革是机构改革最核心的环节之一。过去医生是以单位人来管理，人才很难自由流动，公立医院改革难以展现活力。此次县级公立医院改革以优化人员结构为主，通过全面推行聘用制度和岗位管理制度，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。

      朱波对用人自主权改革非常焦虑，“改革医务人员编制的身份特别难。即使改变了身份，职工的传统观念难以改变，即使解聘，但职工仍在编制内，很难管理”。

      朱波的破解招式是提升医务人员的医疗服务水平、提高待遇，综合推进改革。他设置岗位管理、绩效管理、药品零差率、建立上下联动机制，提升服务能力和水平。平坝县人民医院地处贵州中部，有良好的地域优势，服务能力提升，病人迅速增加，同时带动了医务人员收入迅速增长。

      按照“十二五”医改规划，县级公立医院综合改革试点的总体要求是统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。想达到这个目标，提高医务人员的医疗水平尤其重要。近年来，国家卫生计生委启动了“走进西部”培训项目，朱波支持医务人员参与，自己也参加了“医院管理方面资深专家”授课培训。他认为这种培训对自己“有启发”。朱波说：“我以前是医生，搞业务，现在当院长抓管理。医院的班子里缺乏专业管理人才，我只是以经验管理医院，参加这种院长培训尤其重要。”

社会资本参股办医，应谨慎推行

      国务院颁布《关于促进健康服务业发展的若干意见》（简称《意见》）。《意见》指出，2020年健康服务业总规模将达到8万亿元，此后多路社会资本将开始介入公立医院改革。在业内人士和机构投资者看来，国内医疗卫生行业有望迎来巨大的变革和全新的投资机会。一些社会资本蠢蠢欲动，希望参股公立医院。

     “社会资本办医是好事，解决了钱的问题。”贵州省卫生计生委副主任张光奇告诉记者，县级公立医院改革后，医院80％的收入靠政府财政投入，财政万一有困难，医院的收入难以为继，社会资本参股将有效的解决这一难题。但他指出，“如果社会资本参股公立医院，一定要摸清底，算清账，把规定动作做好，再审慎决定”。

     朱波向记者透露，目前已经有好几家社会资本向他伸出橄榄枝，希望参股平坝县人民医院，“社会资本参股可以扩大医院的规模，提升效益。但是社会资本是逐利的，县级公立医院应保持公益性质。我们是农民看病的堡垒，应保障百姓的基本医疗需求。如果社会资本进来了，基本公立医疗服务怎么办”？

     张光奇认为，社会资本办医应作为公立医院补充、以投资高档次医疗需求、建立专科医院为主，比如有些社会资本建立了专科体检中心、透析中心、心脏中心等，这才是社会资本办医的方向。

     朱波说：“我们一定要谨慎，保持公立医院的基本方向，不管怎么改革，我们是县级公立医院，应以满足群众基本医疗需求为主，同时进行医疗人才培养、院长培训、专业人才培训。”

      “公立医院改革过程中，要防止一哄而起、避免一卖了之，要严防医院国有资产、无形资产的流失。”业内人士分析，社会资本吆喝的声音再大，投资的意愿再强烈，也应谨慎推行，国家卫生计生委也希望试点先行、取得经验后逐步实施。

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县级公立医院改革评价指标体系正在制定

      在2014年5月24日举行的第二届中国县市医院论坛上，国家卫生计生委体制改革司司长梁万年表示，国家卫生计生委正在制定县级公立医院改革评价指标体系，对县级公立医院改革试点进行评估。

      梁万年说，正在制定的县级公立医院改革评价指标体系，包括医院公益性、控费水平、盲目扩张程度、患者满意度和区域协调能力等，强调区域医疗系统整体评价，而非单个医院绩效。随着改革的推进，公立医院院长未来要逐步走向职业化，其评价指标也要相应发生变化，其中最核心的是对政府办医职责的落实程度。

      梁万年说，目前，药品、检查、耗材等费用收入约占县市医院收入的70%，而护理、手术、诊疗等医疗服务收入仅占30%左右，在大幅降低前者的同时提升后者，是当前公立医院改革调整收入结构的主要任务。

      浙江省卫生计生委副主任马伟杭在介绍浙江省医改经验时，强调了补偿机制的重要性。他说：“医疗服务价格调整占补偿总额90%以上的试点县改革平稳，但占比低于70%的试点县大多出现了经营困难。财政补偿具有很大的不确定性，医疗服务价格调整才是县级公立医院改革的可靠保障。”（来源：科技日报）